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  • Relations entre médecins et patients

    Un médecin doit la vérité à son patient. Pas si évident...

    Le médecin doit-il dire la vérité au malade? Ou, au contraire, comme le préconisait Hippocrate, «cacher la plupart des choses au patient»? A travers les siècles, les praticiens ont été fidèles à ce précepte.
    Ce n'est que dans les années 50 qu'apparaît un style de rapports bien différent entre praticien et patient. Intervient alors le consentement éclairé qui implique l'autonomie et l'assentiment du patient.

     

    La blouse blanche et le pyjama

    Olivier Guillod, juriste et directeur de l'Institut de droit de la santé de l'Université de Neuchâtel, parle de relation difficile entre médecins et patients

    - Un véritable rapport d'égal à égal malade-médecin est-il possible?

    - C'est un idéal à atteindre, mais c'est un peu utopique. Pour des raisons de caractère, d'éducation, de connaissances. Ce qu'il faut, c'est apprendre aux médecins à mieux communiquer, surtout vis-à-vis des gens qui sont moins bien armés qu'eux. A relever que dans leur cursus, il y a de plus en plus souvent des cours d'éthique mettant l'accent sur le droit et le respect du patient, sur la communication.

     - Que demeure-t-il du dictateur à blouse blanche, paternaliste, seul détenteur du savoir?

    - Cette image devient caricaturale. Les choses changent, mais c'est un processus à long terme. Il n'est pas possible d'inverser le cours d'une tradition millénaire en une seule génération. Chez les jeunes pédiatres et psychiatres, notamment, je remarque une sensibilité plus grande au dialogue. Et moins chez les chirurgiens qui auront plus tendance à considérer l'organe ou la partie du corps à «réparer» que, globalement, l'individu à traiter.

     - Pourquoi, souvent, un langage aussi hermétique?

    - C'est vrai qu'ils ont un penchant pour un jargon que l'immense majorité des malades ne comprend pas. Pourtant, je suis sûr qu'ils pourraient utiliser d'autres termes, voire des schémas, des dessins ou des mannequins, quand ils expliquent aux patients quel est leur problème. A noter que pour le praticien, un langage hermétique l'aide à masquer ses incertitudes ou à éviter le dialogue.

     - Comment dire la vérité? Selon le système abrupt introduit par les Américains dans les années 1960?

    - Ces derniers ont un peu revu semblable manière de procéder. Chez nous, je n'ai pas d'inquiétude. Toutes les réactions que j'ai enregistrées sont hostiles à cette méthode américaine. Ce qui n'exclut pas quelques cas isolés. Information, oui, disent les médecins suisses. Mais l'important pour eux est de savoir comment la transmettre, à quel moment, peut-être de façon graduelle, afin que le patient puisse psychologiquement l'assimiler.

     - Une documentation écrite faciliterait-elle le dialogue?

    - Oui. Pour beaucoup de gens, il est plus facile de lire et relire un texte que de comprendre ce qui est dit de vive voix. Par la suite, cela facilitera le dialogue avec le médecin. Les bonnes questions pourront alors être posées, ce qui est rare lors d'un premier entretien.

    - Pourquoi d'autres possibilités de traitement sont-elles si rarement évoquées?

    - Parce que le praticien préfère privilégier l'information sur les bénéfices du traitement qu'il préconise. Et, c'est vrai, il n'évoque que très rarement d'autres options de traitement, une information pourtant capitale si l'on veut respecter l'autonomie du patient.

     - Peut-on, doit-on informer un malade contre sa volonté?

    - Quiconque a le droit de refuser de savoir tout ou partie de ce que le médecin devrait lui dire sur son état de santé. Comme on peut refuser une opération ou une transfusions sanguine. Une information donnée contre une volonté expressément manifestée est chose inacceptable.

     - Selon certains, en savoir trop peut être négatif...

    - Effectivement, cela peut parfois inquiéter le malade, l'angoisser, surtout lors d'un diagnostic de maladie incurable. Cela dit, il y a aussi un côté bénéfique: si on dit la vérité, la personne concernée prendra peut-être des mesures préventives, par exemple en changeant son alimentation, ses habitudes de vie.

     - Et en cas de maladie héréditaire grave non encore déclarée?

    - C'est un point très actuel dans le débat sur la génétique: connaître ou ne pas connaître ses prédispositions. Si l'on pose cette question, ainsi que cela a été fait, les gens ont beaucoup de peine à se déterminer ou ne sont pas sûrs de leur réponse.

    »Si une personne veut connaître ses prédispositions et donne son accord pour des recherches, le médecin doit lui dire la vérité. Mais s'il ne veut rien savoir, là également le praticien ne peut rien imposer. Et une fois la vérité connue, que va faire le patient? Peut-être adopter des attitudes préventives. Néanmoins, il y a souvent un énorme fossé entre le diagnostic et les possibilités thérapeutiques.

     - Qu'en est-il du consentement en matière de psychiatrie?

    - C'est sans doute le domaine le plus difficile pour les juristes en raison de leurs doutes sur la capacité de discernement de certains patients. Pour quelques psychiatres, il existe des situations qui obligent à moduler un peu l'information, parfois même à retenir des informations.

     - Les proches peuvent-ils être informés et prendre une décision si le malade ne peut le faire?

    - C'est au patient et non aux soignants de déterminer s'il est en état de recevoir l'information.

    »Quant à la décision à prendre, il n'est pas facile de savoir qui est susceptible de le faire si le malade est incapable de discernement, n'a pas de représentant légal et n'a désigné personne pour décider à sa place. La famille n'a juridiquement aucun droit de le faire. Certains juristes pensent qu'il appartient alors au médecin de chercher à déterminer auprès des proches ce que le patient aurait choisi. D'autres estiment que le médecin doit en principe passer par l'autorité tutélaire, qui peut prendre une décision ou nommer un curateur pour le faire.

    »Le mieux, c'est bien sûr que ce soit le patient qui, d'avance, désigne une personne de confiance. Cela se pratique fréquemment aux Etats-Unis. En Suisse, c'est le Valais qui, le premier, a ancré cette possibilité dans la loi.

     - Qu'est-ce que le «privilège thérapeuthique» et qu'en penser?

    - Selon le Tribunal fédéral, les proches doivent être mis au courant lorsque le praticien tait au patient des mauvaises nouvelles. Cela, parce que certaines informations pourraient handicaper sa guérison, ce qui n'a jamais été démontré. On sait au contraire qu'étant informé, le malade peut réagir beaucoup mieux que s'il ne l'est pas.

    »Il n'appartient pas au médecin de décider si son patient supportera l'information ou non. C'est une façon comme une autre de se décharger sur la famille, ce qui perturbe les relations entre le malade et ses proches.

    »Pour moi, ce privilège thérapeutique est regrettable et j'y suis opposé. En outre, c'est une violation du secret professionnel.»

  • Conseils pour un sommeil réparateur

    Les nuits peu reposantes font de mauvaises journées. Le sommeil ne fait pas crédit: veillons sur lui!

    On oublie trop souvent que (bien) dormir est une activité vitale pour l'organisme, aussi essentielle que boire ou manger.

     

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    Dans notre société de performance, le sommeil a tendance à être perçu comme une perte de temps.

    Au point que les troubles du sommeil ont longtemps été le parent pauvre de la médecine.

    Aujourd'hui, les spécialistes estiment que nous sommes tous plus ou moins en privation de sommeil chronique et insistent sur l'importance d'avoir une bonne hygiène du sommeil.

    Chacun d'entre nous a, une nuit ou l'autre, trop peu ou mal dormi. Rien de plus banal. Plus de 70% de la population connaît des insomnies occasionnelles, le plus souvent liées à un événement stressant précis (veille d'examen, décalage horaire, stress au travail, maladie, choc émotionnel, perte d'un proche). Les insomnies chroniques, elles, sont nettement moins anodines et perturbent, depuis des mois ou des années, la vie d'environ 20% des individus, femmes en tête.

    Mais qui est insomniaque? Celui qui se plaint d'avoir un sommeil insuffisant, qu'il soit long à venir, trop court, morcelé ou non réparateur. Quand faut-il consulter? «Lorsque l'insomnie retentit sur l'état général et a des effets pendant la journée tels que baisse des performances, problèmes d'attention et de concentration, accès de somnolence, besoin impérieux de repos et irritabilité», explique le Dr Emilia Sforza, du Centre pour l'étude et les traitements des troubles du sommeil de Belle-Idée, à Genève. Et d'estimer qu'en dessous de quatre ou cinq heures de sommeil par nuit, on accumule déjà des dettes de sommeil.

    Plus de la moitié des insomnies chroniques sont dues à des problèmes psychologiques. Elles accompagnent fréquemment les troubles anxieux et la dépression. Nombre de déprimés se réveillent ainsi deux heures avant l'heure désirée et ne parviennent pas à se rendormir. Signalons aussi les causes somatiques telles que les douleurs rhumatismales, les problèmes respiratoires et le syndrome des jambes sans repos. Ce dernier n'est pas rare et se manifeste le soir et la nuit par des mouvements incontrôlés des jambes. La personne n'arrête pas de gigoter et ne parvient à calmer le jeu qu'en se levant et en marchant… Insomnie garantie.

    Sans surprise, l'environnement et le mode de vie influencent largement la qualité du sommeil. Parmi les empêcheurs de dormir en rond, on trouve le bruit, les boissons excitantes, l'alcool et les drogues, mais aussi les activités susceptibles de dérégler notre horloge biologique comme le travail de nuit. «C'est un phénomène moins connu, mais il faut aussi parler de la somnolence consécutive à un décalage artificiel créé, par exemple, par des révisions d'examens la nuit ou par les sorties du week-end, ajoute Emilia Sforza. Le syndrome de la discothèque est particulièrement inquiétant en terme d'accidents de la route, car il touche des jeunes de 20 à 25 ans qui prennent le volant après une nuit blanche bien arrosée.»

    Plus qu'on ne croit

    La perception du sommeil est en bonne partie subjective. C'est pourquoi le diagnostic de l'insomnie est généralement objectivé par un enregistrement du sommeil au cours duquel sont mesurés, entre autres, la durée objective du sommeil, les mouvements du corps et le délai d'endormissement. Une confrontation a lieu entre ces données et l'auto-évaluation faite par le patient à son réveil. On dort toujours plus qu'on ne le croit et la durée des éveils est souvent surestimée.

    Lorsque l'insomnie est le symptôme d'un trouble physique ou psychique, il suffit généralement de traiter la cause pour que le sommeil reprenne ses droits. Dans le cas d'une dépression, une psychothérapie, avec ou sans antidépresseurs, est souvent indiquée. Lorsqu'il est nécessaire, le recours aux médicaments, type tranquillisants et somnifères, doit impérativement être limité à quelques semaines, sous peine de développer une dépendance aux produits.

    Le traitement de l'insomnie est avant tout comportemental. Les insomniaques se trompent en croyant que rester dans leur lit les aide. C'est l'heure du lever, toujours la même, qui est le point d'ancrage le plus important.

    Avant tout, pour profiter d'un repos bien mérité, il faut avoir une bonne hygiène du sommeil. Elle pourrait se résumer ainsi: «Ne diluez pas le sommeil inutilement. Réduisez plutôt le temps passé au lit, car plus vous serez fatigué mieux vous dormirez les nuits suivantes.» Les techniques de relaxation (sophrologie, auto-hypnose, yoga) sont des aides précieuses à une bonne préparation au sommeil.

    Travailler sur les croyances personnelles concernant le sommeil est également important. Le but est d'amener les patients à changer leur attitude en rapport avec le moment de se coucher. Afin qu'ils cessent de voir leur lit comme un ennemi.

    Journée du sommeil

    Le 21 mars aura lieu la première Journée internationale du sommeil. En france, cette campagne de sensibilisation est relayée par un certain nombre de médecins généralistes et de pharmacies. Celles-ci se tiendront à disposition des clients pour toute information concernant les troubles du sommeil et remettront notamment la brochure du TCS concernant la somnolence au volant.

    Conduire ou dormir, il faut choisir…

    La somnolence au volant est à l'origine de 12% des accidents de voiture graves. D'où les conseils de prudence adressés aux conducteurs atteints du «syndrome d'apnées du sommeil», qui courent un risque accru de s'endormir au volant et d'être impliqués dans un accident à l'issue souvent fatale.

    Rappelons que ce syndrome frappe en priorité les personnes obèses et les ronfleurs. Les apnées (arrêts respiratoires) peuvent survenir de très nombreuses fois au cours d'une même nuit. Du coup, le repos est de mauvaise qualité, avec pour conséquence l'installation progressive d'une carence en sommeil: les gens s'endorment dès qu'ils ont quelques instants tranquilles.

     

    Pour un sommeil réparateur

    • Couchez-vous lorsque vous êtes fatigué(e) et prêt(e) à dormir et à ce moment-là seulement.
    • N'utilisez pas votre lit autrement que pour dormir (mais les câlins sont autorisés).
    • Veillez au confort, à la tranquillité et l'obscurité du lieu où vous dormez.
    • Réglez votre réveil toujours sur la même heure et… levez-vous même si vous avez le sentiment de ne pas avoir assez dormi.
    • Faire la grasse matinée compromet souvent le sommeil de la nuit suivante.
    • Si après dix minutes le sommeil ne vient pas, levez-vous. Idem en cas d'éveil au milieu de la nuit. Mieux vaut trouver une occupation relaxante pendant une heure que de s'obstiner.
    • Réservez-vous un moment de repos ou une courte sieste (vingt minutes) pendant la journée.
    • Méfiez-vous de l'alcool. Dans tous les cas, il détériore la structure du sommeil. S'il facilite l'endormissement, il augmente la durée du sommeil profond et diminue le stade paradoxal (phase des rêves).
    • Eviter les boissons excitantes en fin de journée (café, thé, alcool, boissons au cola, etc.). La caféine augmente le délai pour s'endormir et le nombre d'éveils brefs en cours de nuit, ce qui a pour effet de morceler le sommeil.
    • Pratiquez des activités relaxantes avant le coucher: lecture, bain chaud, promenade, etc.
    • Abstenez-vous de tout travail intellectuel juste avant de vous coucher: les idées continuent de trotter dans la tête même la lumière éteinte...
    • Evitez les ruminations des problèmes au lit.
    • Renoncez à faire du sport près de l'heure du coucher (après 19 heures): s'entraîner augmente la température corporelle et crée du stress. En revanche, la pratique d'une activité physique pendant la journée favorise le sommeil la nuit.